БАРАЊЕТО ГО ПОПОЛНУВА ПОДНОСИТЕЛОТ СО ПЕЧАТНИ БУКВИ (РАЧНО ИЛИ КОМПЈУТЕРСКИ)

Име и презиме:       ___________________________

Адреса (улица и број):    ________________________

Општина:       ________________________________

Број на л.к.:     ________________________________

Број на телефон:   ____________________________

До ОПШТИНА БИТОЛА

Бул. 1-ви Мај бр.61, 7000 Битола

                                                                           Б А Р А Њ Е
за надоместок на дел од трошоците за купување на велосипед
за граѓаните на подрачјето на Општина Битола за 2021 година

1.	Во врска со Јавниот повик за надоместок на дел од трошоците за купување на велосипед, под полна морална, материјална и кривична одговорност изјавувам: 

-	Дека имам купено велосипед од фирмата ________________________,  ________________________________  

и 

-	Дека го немам искористено правото на поврат на дел од средствата за купување на велосипед од изворот на Буџет на Општина Битола. 

2.Фискална сметка за велосипед бр. _________________________ од ________________________ (датум)

или фактура бр. ______________________________ од __________________________ 

име на фирмата од која е издадена фактурата

извод од деловна банка ____________________________ од __________________ (датум)
име на банката

3. Податоци за трансакциска сметка на купувачот (доставувам во прилог) :

Име на банката: _________________________

Имател на сметката: _____________________

Број на трансакциска сметка:

4. Фотокопија од лична карта доставувам во прилог.	Подносител:

Датум-________________

потпис